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畜牧人

標題: 完美的外科換藥（三） [打印本頁]

作者: baiming3434 時間: 2010-12-18 20:54
標題: 完美的外科換藥（三）
一、換藥前準備
1. 充分了解傷口，創(chuàng)面的部位大小深淺，傷腔內(nèi)填塞紗布的數(shù)量，引流物有無及是否拔除或更換，是否需要擴創(chuàng)或沖洗，是否需要拆線或縫合等。對所需的敷料器械藥品等先檢查是否齊備，特殊用品應(yīng)制備齊全，如配置傷面涂用的抗生素溶液，擴創(chuàng)所需的局部麻醉藥刀片，深傷口所用的長血管鉗探針等。對病畜精神狀態(tài)，全身狀況及換藥過程中可能發(fā)生的情況，均應(yīng)詳細了解充分準備。
2. 無菌準備：一般換藥要求在晨間護理或換藥室清潔工作后半小時進行，最好能在換藥室換藥。戴好口罩帽子，把患畜弄到換藥室，觀察傷口情況（揭開紗布要順著傷口方向揭，垂直揭開易使傷口再裂開），評估需要的器械，和敷料的數(shù)量，種類，然后去洗手后，準備換藥的物品。一般需要兩個無菌彎盤，兩把鑷子，酒精棉球等，夾拿器械時，鑷子一定要頭朝下，不可以翹起來，夾順序先夾鑷子，放彎盤中間，夾紗布蓋在上面，碘酒，酒精分放在彎盤兩邊，先夾碘酒棉球后夾酒精棉球（如果先夾酒精，殘存鑷子的酒精夾碘酒棉球就稀釋了碘酒，影響消毒效果）。
3. 操作：手取外輔料，再用鑷子取內(nèi)層，若粘住用鹽水棉球濕潤后揭開。兩把鑷子，一把接觸皮膚，一把接觸輔料（兩把始終不要碰觸）。消毒順傷口及縫線口輕輕的沾一下，然后（清潔的傷口）由內(nèi)向外回字型消，酒精兩遍以上，范圍要超過蓋的紗布。蓋紗布光面朝下，蓋八層紗布以上（一般一塊紗布塊四層）。粘膠布要順皮紋方向且垂直紗布粘，一般三條，兩邊壓邊粘，中間一條。最后洗手（保護自己）。
4. 順序：先干凈后污染，先簡單后復(fù)雜。一個病畜多個傷口也是如此。
二、換藥頻率
原則上輔料濕透即應(yīng)換藥
1.一般傷口：首次24h內(nèi)，以后每2-3天/次；2.特殊傷口：乳房術(shù)后，3-5天/次；3.植皮術(shù)后：7-9天/次；4.消化道瘺：2-3天/次；5.夏天，每天換，敷酒精紗；
三、敷料選擇多少合適？
在開始幾天傷口的生長主要是肉芽組織的生長，它需要的是比較濕潤的環(huán)境，所以開始幾天敷料可以多用幾層，保持創(chuàng)面的相對濕潤。而到了后期，傷口的生長主要是角質(zhì)的生長，此時創(chuàng)面需要相對干燥的環(huán)境，所以敷料就應(yīng)該在起到隔離作用的前提下盡可能薄。敷料除了保護創(chuàng)口不受外界污染的作用外，還具有一定的引流作用，所以換藥時應(yīng)保證敷料與創(chuàng)口緊密貼附，尤其是在創(chuàng)口較周圍低凹的時候。
四、常用敷料選擇
1.酒精：褥瘡防護（50％的）、皮膚及器械消毒（70％的）。表皮完整的傷口可以用酒精換藥，如果表皮破損就不能用酒精了，一般選用碘伏。經(jīng)典的消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脫碘消毒。
2、碘伏：對粘膜刺激性小，不需用乙醇脫碘，無腐蝕作用，且毒性低。碘伏無論是應(yīng)用范圍（粘膜，皮膚等），還是消毒效果均優(yōu)于碘酒（較少過敏反應(yīng)），不過也有適用范圍，出血多的傷口，效果不好，創(chuàng)面過大也不宜應(yīng)用。有些醫(yī)院已經(jīng)淘汰碘酒，因為過敏反應(yīng)多，需要脫碘，有腐蝕作用。
碘伏和酒精的應(yīng)用的更適應(yīng)的范圍。碘伏是絡(luò)合碘，對油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺發(fā)達的部位無效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能夠脫脂，能夠更好的固定細菌的蛋白，而在皮脂腺豐富的地方更具穿透力。所以會應(yīng)用在頭皮的創(chuàng)口周圍。
3. 生理鹽水（0.9％）：創(chuàng)口的洗滌濕敷。一般用在血供豐富，創(chuàng)面分泌物較多，感染機會小，且感覺敏銳的粘膜。生理鹽水的應(yīng)用主要是為了沖注和濕化，因為對于一個面積廣泛的創(chuàng)口或者合并并不平整的創(chuàng)口，沖注能夠去處一些雜質(zhì)和感染物。
4. 高滲鹽水：用在創(chuàng)面水腫較重時。高滲鹽的目的是創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠達到局部脫水作用。高滲鹽水加凡士林紗布可刺激肉芽的生長，在臨床經(jīng)常用于沒有一期閉合的創(chuàng)口，或是感染創(chuàng)口清創(chuàng)徹底后應(yīng)用。
5. 高滲葡萄糖：為一種脫水藥,能增強血漿滲透壓而產(chǎn)生脫水作用,對于感染性創(chuàng)口局部營養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無效者,創(chuàng)面愈合難者,淺Ⅱ度～深Ⅱ度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者,及褥瘡療效較為顯著。高滲葡萄糖能均勻分布于創(chuàng)面,造成高滲環(huán)境,致細菌細胞脫水,細菌失去繁殖能力,菌體死亡,并能使機體局部細胞脫水,減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫,同時能形成保護膜,防止細胞繼續(xù)侵入感染,能改善局部血液循環(huán),改善創(chuàng)面周圍營養(yǎng),促進創(chuàng)面愈合;此外，葡萄糖還具有生肌作用,可減少創(chuàng)面疼痛,利于創(chuàng)口愈合。
6. 雙氧水（3％）：清洗創(chuàng)傷、潰瘍、膿竇，松解壞死組織，去除粘附的敷料。
7. 慶大霉素溶液（0.2-0.5％）：局部沖洗，用于綠膿桿菌、葡萄球菌感染創(chuàng)面。
8. 呋喃西林（0.02％）溶液：潰瘍、膿性傷口等表面消毒。
9. 氧化鋅明膠：經(jīng)久不愈的小腿潰瘍。
10. 胰島素主要應(yīng)用于糖尿病患畜的不愈合創(chuàng)口。
11. 紅汞（2％）：皮膚黏膜的消毒，皮膚檫傷紅汞最好,涂上后十幾分鐘就干燥不用包扎
12. 魚肝油：局部涂敷，用于促進創(chuàng)面的上皮形成。
13. 醋酸（0.5-2％）：燙傷、燒傷感染的創(chuàng)面。
14. 洗必太（0.05％）：創(chuàng)面、傷口沖洗。
15. 利凡諾：收縮創(chuàng)口效果最好(直接濕覆)。
16. 硫酸鎂（50％）溶液：用于挫傷、蜂窩織炎、丹毒等的消炎消腫。局部濕熱敷。
17. 硼酸軟膏（5％）：燒傷、擦傷、皮膚潰瘍及褥瘡。用硼酸溶液濕覆去腐直到肉芽新鮮. 使用生肌散粉末可以促進肉芽生長。
18. 表面潮濕的創(chuàng)面有利于組織生長，這就是我們平時喜歡使用生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面的主要原因，同時生理鹽水紗布還有通暢引流的作用，但由于潮濕的環(huán)境也是細菌生長的溫床，細菌在6-8小時就會進入對數(shù)增殖期，故對于感染嚴重的創(chuàng)面，要作到勤換藥（最好3-4次/日），很多人喜歡創(chuàng)面同時加用慶大霉素濕敷，頭1-2次效果是非常好的，長期效果不佳，且易導致耐藥菌產(chǎn)生。
19. 凡士林紗布可以提供潮濕的環(huán)境有利于創(chuàng)面的肉芽生長，并可以減少組織液的滲出，早期的創(chuàng)面還可以止血，但對于感染嚴重的創(chuàng)面要慎用，因其易因為引流不暢，常加重感染。
五、常見傷口的處理
1. 清潔傷口用碘伏消毒，刺激小，效果好；對于清潔、新生肉芽創(chuàng)面，還可加用凡士林油紗覆蓋以減輕換藥時患者的痛苦，并減少組織液滲出、丟失。
2. 血供豐富，感染機會小的傷口可用生理鹽水簡單濕潤一下，無菌輔料包扎即可。
3. 對于有皮膚缺損的傷口，缺損區(qū)用鹽水反復(fù)沖洗，周圍可用碘伏常規(guī)消毒，消毒后，用鹽水紗布或凡士林紗布覆蓋，鹽水紗布有利于保持創(chuàng)面的新鮮，干燥，凡士林紗布有利于創(chuàng)面的肉芽生長。
4. 感染或污染傷口原則是引流排膿，必要時坼開縫線，擴大傷口，徹底引流，傷口內(nèi)用雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗，有壞死組織的應(yīng)給于清創(chuàng)，也可以用抗生素紗布填塞傷口內(nèi)，傷口的周圍最好用碘酒兩遍酒精三遍脫碘消毒。當然感染傷口換藥要做到每天一換。
另外，對化膿的切口換藥時，不要嫌棄惡臭，一定要仔細擦掉切口處的膿苔，且不能因為患者的疼痛而不敢碰切口，膿苔除去后要有輕微的血絲滲出，這樣才有助于切口早日愈合！
5. 褥瘡、化膿性骨髓炎等感染傷口：碘伏消毒創(chuàng)口周圍，而創(chuàng)口以雙氧水、生理鹽水沖洗，慶大霉素敷料覆蓋。
6. 對于骨髓炎有骨外露時的換藥首先要勤，因為滲出很多，且敷料要多。在換藥過程中，應(yīng)隨時清除壞死組織，髓腔內(nèi)可以放置紗條。經(jīng)驗方法是先用鹽水沖洗創(chuàng)面，再用0.1%碘伏沖洗，再用雙氧水沖洗，最后用慶大紗布濕敷，敷料覆蓋。當創(chuàng)面肉芽新鮮，滲出較少時，行手術(shù)清除死骨、硬化骨，采用合適的肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面，外固定架外固定，待皮瓣成活后，再行骨延長。
7. 開放性骨折行外固定的患畜換藥遵循的是首先碘伏消毒（同時清理切除壞死組織），其次使用雙氧水消毒，然后生理鹽水沖洗，最后呋喃西林填塞覆蓋創(chuàng)面。等待其肉芽生長，行游離皮瓣覆蓋。
8. 切口的脂肪液化：在脂肪豐富的地方易出現(xiàn)脂肪液化，此時廣泛的敞開切口(脂肪液化的區(qū)域全部打開)，培養(yǎng)+藥敏，加強換藥。這樣的切口要換好長時間，為了縮短時間，在初期消毒后在局部的皮下注射慶大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天換藥，待創(chuàng)口滲出少后油紗刺激肉芽生長，新鮮后二期縫合或蝴蝶膠布拉合。
9. 久潰不愈的傷口，要采用中藥換藥。中醫(yī)換藥有其獨到之處，但通常沒有什么無菌觀念。例如：對于難愈性竇道（如腦部手術(shù)后，慢性骨髓炎引起的竇道)通常早期用八二丹或九一丹+紅油膏，提腐去膿，后期用生肌散+紅油膏收口，效果很好，即使是綠膿桿菌或耐藥金葡菌感染都能很好治愈。
10. 對污染性油性傷口，我們這用松節(jié)油洗去油漬。
11. 對于陳舊性肉芽創(chuàng)面：此種肉芽組織再生能力差（顏色暗紅，不新鮮，高低不平，有時呈陳舊性出血貌），周圍組織不易愈合，以刮匙將表面肉芽組織刮除或剪除，使之出血，露出新鮮肉芽，外敷橡皮膏（此為中醫(yī)去腐生肌之說，西醫(yī)則將以雙氧水沖洗達到去腐的目的）。如有膿液，應(yīng)注意觀察有無膿腔或竇道，注意患畜體溫變化。
12. 對于綠膿桿菌感染的傷口：特點是膿液為淡綠色，有一種特殊的甜腥臭味，如果創(chuàng)面結(jié)痂，痂下積膿，有壞死組織的，要清除痂皮、膿液和壞死組織。燒傷創(chuàng)面早期綠膿感染可削痂植皮。也可用1%~2%苯氧乙醇濕敷，或用0.1%慶大霉素、1%磺胺嘧啶銀、10%甲磺米隆等溶液濕敷。創(chuàng)面如較小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液濕敷。
六、注意事項
1. 無菌一期傷口換藥一般在24小時、72小時常規(guī)觀察局部腫脹滲出情況。
2. 開放傷術(shù)后爭取24、48、72小時連續(xù)三天換藥,特別注意容易出現(xiàn)血腫或引流情況及時排除險情比較關(guān)鍵。
3. 骨科創(chuàng)面較多見感染創(chuàng)面就是皮膚壞死、褥瘡創(chuàng)面，高滲鹽水一般在某一時期，用在感染重、滲出較多的創(chuàng)面，可以快速減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫，減少滲出。
4. 再植手術(shù)或吻合血管的皮瓣手術(shù)最好能用與體溫相近的呋喃西林溶液換藥，手指換藥紗布應(yīng)避免環(huán)形包扎，局部最好用碎紗布填充。
5. 對于大面積創(chuàng)面，首先注意清創(chuàng)，對于已經(jīng)壞死的組織包括壞死的肌腱及血管組織不要姑息，爭取在幾次換藥中，界線一旦明顯則果斷切除。勉強留下，只會延緩肉芽生長，甚至造成感染。
6. 對于已清除大部分壞死組織的創(chuàng)口，要注意愛護肉芽的生長，肉芽組織本身有抗感染的能力，如果沒有明顯滲出，則不要用抗生素或其他藥水換藥，只用碘伏消毒創(chuàng)緣皮膚，用濕鹽水紗布覆蓋即可。
7. 油紗條不要放到創(chuàng)面上，應(yīng)該在鹽水紗布上，防止鹽水過快的揮發(fā)。
8. 有感染的創(chuàng)面注意先做一個細菌培養(yǎng)＋藥敏再換藥，以免以后被動。

作者: 劉廣 時間: 2010-12-18 21:37
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