多臟器纖維化的絡病機制研究

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多臟器纖維化的絡病機制研究 牛建昭，姜術霞 （北京中醫藥大學細胞與生化實驗室，北京 100029）

摘要：中醫絡病的病理機制中血行不暢、絡脈失養、氣血瘀滯、津凝痰結、絡毒蘊結等病理變化涉及了血管活性物質調控異常、血管內皮細胞、血管平滑肌細胞的損傷機制、ECM代謝異常、細胞因子及信號傳導通路調控異常等生物學內容。 津凝標志著正常分布的ECM的積聚增多，痰結則代表了ECM的異常分布。細胞、組織形態學的不可逆轉的變化是絡毒蘊結積聚的結果，也是絡病發展的晚期階段。因此，纖維化的發展在中醫中應屬絡病的范疇。若發生肺纖維化，則屬肺絡病，肝纖維化，則屬肝絡病，腎臟纖維化，則屬腎絡病。從“絡病”角度進一步尋求中醫藥防治多臟器纖維化的特異性規律。     關鍵詞：臟器纖維化；絡病     多臟器纖維化給人類健康帶來了極大危害。目前普遍認為各種原因導致的臟器纖維化，若不能積極治療則可演變成不可逆的臟器硬化，進而喪失臟器功能、危及生命。因此，在多臟器纖維化的階段，能否通過有效治療阻止其病程進展、乃至逆轉為正常狀態，是防治多臟器纖維化、硬化的關鍵。雖然人們從臟器纖維化發病機制和臨床研究諸多方面開展了大量、有益的探索，尤其在中醫藥方面取得了許多成績，但對其中醫病機尚未完全認清。我們課題組以“異病同治”為理論依據，通過實驗研究取得了突破性進展，本文將從“絡病”機制著手來進一步闡明中醫對多臟器纖維化、硬化的認識。     1 絡病的含義     絡病學說是中醫理論體系中的一個重要組成部分，該學說認為凡久病、久痛諸癥，多因絡脈瘀滯而引起。其說肇始于《黃帝內經》，發展于仲景的《傷寒雜病論》，而集大成于葉天士的《臨證指南醫案》，是歷代醫家長期醫療實踐的經驗結晶[1]。多年來予后世醫學以極大影響，可謂治經千百，歷經明驗。     經者，神氣出入之隧道；脈者，營衛循行之通路。經脈之支而橫者為“絡”。所謂血絡，是指血分與絡脈；營絡是指絡血中之氣；絡血是指絡中之血。“絡病”則泛指絡脈、絡血等的病變[2]。即言邪入十五別絡、孫絡、浮絡而發生的病變，是以絡脈阻滯為特征的一類疾病。病初氣結在經，久則血傷入絡。病人失治、誤治，或病重纏綿，日久不愈，經氣之傷漸入血絡。絡脈失和，血失通利，為痰為瘀，瘀痰并阻絡道，而形成“久病入絡”的病機。然而，絡病非止久病可致，即使新病亦可導致絡病。若新感六淫邪氣、或外因刀針刺破等，也能入絡，傷及絡中血而為絡病。由于絡脈是營衛氣血津液輸布貫通的樞紐，且絡體細小，分布廣泛，分支眾多，功能獨特，所以一旦邪客絡脈則容易影響絡中氣血的運行及津液的輸布，致使絡失通暢或滲灌失常，導致瘀血滯絡即病絡，繼而形成絡病。而虛滯、瘀阻、毒損絡脈則痹證，尸厥等[3]。 2 絡脈的功能定位與生物學基礎     清.俞嘉言《醫門法律.絡脈論》曰：“十二經生十二絡，十二絡生一百八十系絡，系絡生一百八十纏絡，纏絡生三萬四千孫絡”。古人這種定義人體生命現象的結構基礎方式雖出于有限的解剖知識，但這種整體的，統一的，辨證的認知觀應該為現代絡病理論所繼承與發展。     經脈絡病基本描述內容從整體功能關系模式走向結構功能關系模式成為中醫絡病理論進入現階段發展的主要特征，細胞、亞細胞結構、活性蛋白、基因成為絡病機制的主要結構載體。細胞乃處于由細胞外基質（ECM）、ECM降解酶、細胞因子等組成的信息網絡中。因此，中醫絡病的病理機制中血行不暢、絡脈失養、氣血瘀滯、津凝痰結、絡毒蘊結等病理變化涉及了血管活性物質調控異常、血管內皮細胞、血管平滑肌細胞的損傷機制、ECM代謝異常、細胞因子及信號傳導通路調控異常等生物學內容[4]。     3 多臟器纖維化的絡病機制     因為津凝痰結代表了絡病機制中病理產物的聚積過程，細胞外基質代謝異常在血管損傷中占有重要地位。回歸絡病中津凝痰結的物質基礎具有重要的生物學意義。津凝標志著正常分布的ECM的積聚增多，痰結則代表了ECM的異常分布。而多臟器纖維化恰是各種致病因素所致的細胞外基質成分在組織器官內的過度沉積，是進一步向器官硬化發展的重要中間環節和必經階段。在細胞外基質組分中，膠原蛋白（collagen）含量最高，是構成細胞外基質的主要結構蛋白質。產生膠原的細胞不僅局限于結締組織內的成纖維細胞，其它源于間充質的細胞，如骨細胞、軟骨細胞、血管壁中的平滑肌細胞，以及多種上皮細胞、神經組織內的雪旺細胞等均能產生膠原蛋白[5，6]。Li. C.Y等[6]報道疏松結締組織中的肥大細胞、脂肪細胞等經誘導也能合成和分泌膠原蛋白。此外，散在分布于各器官的具有轉化特性的間質效應細胞（由于這類位于不同器官但結構和功能極其相似，而且尚存在某些未知細胞也具有相似的功能，因此筆者將這類細胞統稱為“χ細胞”）在某些因素的刺激下能迅速增殖，合成和分泌膠原蛋白，如肝組織內的間質細胞、肝星形細胞（hepatic stellate cell, HSC）、肝竇內皮細胞等；肺組織內的原始間葉細胞（primitive mesenchymal cell, PMC）、肺泡Ⅱ型上皮細胞、主動脈及肺動脈血管內皮及平滑肌細胞等；腎組織內的系膜細胞、腎間質成纖維細胞等。當然χ細胞的活化受精密的細胞調控，一旦活化，ECM成分便大量合成、分泌，該器官將隨之出現慢性纖維化的趨勢。     絡病理論中，氣血瘀滯是血管內皮細胞、血管平滑肌細胞損傷保護過程中，信號傳導機制異常的具體體現，而在氣血瘀滯階段，細胞因子異常調控應該占據主導地位。細胞因子是一種具有自分泌、旁分泌和內分泌活性的激素樣蛋白，多由免疫細胞和免疫相關細胞產生[7]。與器官纖維化相關的細胞因子很多，如轉化生長因子-β（TGF-β）、結締組織生長因子（CTGF）、血小板生長因子（PDGF）、γ-干擾素（IFN-γ）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-1（IL1）、核轉錄因子-Kapa B（NF-KB）、胰島素生長因子（IGF）、集落刺激因子（CSFs）等。某種刺激信號（各種炎癥反應、多種損傷因素、多種氧化應激因素、CCl4及酒精等慢性毒害等）首先作用巨噬細胞，巨噬細胞受到刺激后活化并表達TGF-β、PDGF、CTGF、TNF-α、IL-1等細胞因子[8]，這些細胞因子不僅加重組織、細胞的炎癥和壞死，而且可以激活“χ細胞”轉化成為成纖維細胞或成肌纖維細胞，合成膠原與非膠原等細胞外基質成分，如LN、HA、CollagenⅠ、CollagenⅢ等。同時激活的“χ細胞”也合成、分泌相應的膠原抑制因子（MMPs和TIMPs），反饋性干預細胞外基質的合成與分泌[9,10]。現在知道，細胞因子也可以影響I型膠原的基因表達。研究表明TGFβ1通過與具有絲氨酸/蘇氨酸激酶活性的Ⅱ型和Ⅰ型受體結合，激活細胞內的Smad信號傳導途徑，形成Smad 2、Smad 3、Smad 4復合物并進入細胞核內與DNA結合蛋白相互作用從而發揮轉錄激活因子的作用。TNFα則能誘導核轉錄因子NF-κB的表達，而NF-κB能在成纖維細胞和肝星狀細胞中降低膠原 mRNA的轉錄。李巖博士在王永炎院士的指導下曾提出“細胞外基質代謝異常在血管損傷中占有重要地位，其過度積聚的直接結果是津凝痰結”。因此，ECM的聚積過程代表了絡病機制中的津凝痰結。細胞、組織形態學的不可逆轉的變化是絡毒蘊結積聚的結果，也是絡病發展的晚期階段[4]。因此，纖維化的發展在中醫中應屬絡病的范疇。     4 多臟器纖維化的中醫治療     前文已述，絡病常致瘀凝，故有醫者以為活血理氣為治絡病之大法，但葉天士認為“理氣逐血，總之未能講究絡病工夫。”將通絡法與單純的活血化瘀法區別開來。葉氏根據《內經》中“辛甘發散為陽”的論述，利用辛味藥物的宣通行散作用來疏通痹阻不通的絡脈，提出了“絡以辛為泄”的著名論點，創“辛味通絡”之大法治療絡病，對后世極具影響。臨床上,各醫家對具體病證，靈活運用辛溫通絡法、辛潤通絡法、補氣通絡法、蟲蟻通絡法等通補絡脈諸法，均未背離“辛味通絡”之大旨[12]。     器官纖維化的形成涉及到間質效應細胞的增值、活化、表型轉變，細胞因子網絡，細胞外基質沉積和降解以及信號轉導通路等諸多細胞因子事件，是一個多因素、多環節相互調節和相互作用的十分復雜的動態過程。其屬久病入絡范疇[13]。在葉天士的醫案中，多見“肺絡”、“肝絡”、“脾絡”、“腎絡”、“胃絡”、“少陽之絡”等深部絡脈之稱。若發生肺纖維化，則屬肺絡病，肝纖維化，則屬肝絡病，腎臟纖維化，則屬腎絡病。絡脈不通暢，郁久勢必化燥傷陰。當此之時,“香燥劫奪”之品斷不可再用，通絡藥物則應選擇辛潤之品， “用辛理氣而不破氣；用滑潤燥而不滋膩氣機；用宣通而不拔苗助長，庶或有幸成耳(華岫云語)。”[2]     在本課題研究中應用的復方鱉甲軟肝方主要由鱉甲、赤芍、冬蟲夏草、三七、紫河車、連翹、當歸、莪術、黨參、黃芪、板藍根十一味中藥組成。其中鱉甲屬蟲類搜剔，滋陰潛陽，軟堅散結，當歸味甘辛，活血止痛，莪術味辛，破血行氣，消積止痛，三七化瘀活血止痛，赤芍清熱涼良血，散瘀止痛[14]。以上五藥皆具通絡作用，同時，輔以冬蟲夏草、紫河車益腎填精；黨參、黃芪健脾益氣；佐以板藍根、連翹清熱解毒。幾藥合用，共奏扶正祛邪，活血化瘀之功效。