高價頻頻戰勝低價欣弗事件拷問藥品招投標制度

小馬哥 · 發表于 2006-8-17 10:35:15

【來源：中國青年報】
　　高價驅低價現象相繼發生既得利益鏈越拉越長

　　欣弗事件再度拷問藥品招投標制度

　　本報記者程剛

　　編者按：在“看病貴，看病難”長期得不到解決的大背景下，華源欣弗事件和齊二藥事件，再次將公眾的注意力集中于藥品質量安全監管。事實表明，無論GMP認證制度、藥品抽檢制度，還是流通過程中的藥品集中招投標制度，都很難有效地把住藥品質量安全這道“閘門”。

　　藥品集中招投標制度設計的初衷，是在確保藥品質量的前提下，盡量壓低虛高藥價，規范醫療機構的購藥行為和藥品流通秩序。

　　因此，決定某種藥品是否能中標的因素中，質量和價格占據了相當大的比重。評審機構對藥品質量的把控，只是通過審查藥廠提供的藥品批準文號、GMP認證和近期質檢合格證明文件。但由于這種程序性審查缺乏實質性審查的配合，幾乎無法保證隨后進入醫院藥品的質量安全。

　　隨著各種問題藥不斷被曝光，一些地方接連出現“高價藥中標，低價藥中不了標”的怪現象，藥品集中招投標制度存廢之爭再起。

　　從齊二藥到華源欣弗

　　齊齊哈爾第二制藥廠假藥事件陰影尚未消散，藥品致人死亡惡性事件再次發生。截至今天，安徽華源藥業生產的欣弗克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液已經奪走9名患者的生命。

　　國家食品藥品監督管理局昨天召開新聞發布會，通報了對安徽華源生物藥業有限公司生產的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（欣弗）引發的藥品不良事件調查結果：

　　經查，該公司2006年6月至7月生產的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液未按批準的工藝參數滅菌，降低滅菌溫度，縮短滅菌時間，增加滅菌柜裝載量，影響了滅菌效果。經中國藥品生物制品檢定所對相關樣品進行檢驗，結果表明，無菌檢查和熱原檢查不符合規定。

　　也就是說，“欣弗克林霉素”為被定性為劣質藥。

　　人們注意到，無論是齊二藥的假藥，還是華源的劣質“欣弗克林霉素”，許多都是通過當地藥品集中招標采購進入醫院的。據當地媒體報道，湖北省宜都市死亡患者生前被注射的“欣弗克林霉素”，即當地醫院通過藥品集中招標渠道購得。

　　值得注意的是，早在2003年12月，國家藥品不良反應監測中心曾發布信息通報，提示克林霉素注射液可引起嚴重不良反應。

　　如此情況下，克林霉素仍然在臨床中隨意給患者使用，直至悲劇的發生。僅今年6月1日至7月28日，安徽華源就生產“欣弗克林霉素”368萬多瓶，目前在該公司內查封48.5萬多瓶。這意味著，兩個月內，該公司即有300多萬瓶“欣弗克林霉素”通過藥品集中招標采購和各種經銷渠道，流入全國各地的醫院和鄉鎮衛生院。

　　被提示謹慎使用“欣弗”為何仍暢銷

　　據上海華源股份安徽華源藥業有關負責人介紹，國家定價為39元的“欣弗克林霉素”，成本僅為兩元左右，出廠價為2．7元,按照物價部門的限價，醫療機構賣給患者時最高價格可達38元。醫藥企業人士透露，按常規，“欣弗克林霉素”參加藥品集中招標的競標范圍應在20元至25元，但在藥品批發市場上3元多錢就可以買到。

　　由于批發市場的藥品要比中標藥品便宜得多，很多鄉鎮醫院、個人診所和醫藥經銷商到批發市場批藥以尋求更大的利潤。這也得到了安徽華源藥業銷售部門的證實，通過批發市場，50％至60％的“欣弗克林霉素”賣到了鄉鎮衛生院。批發市場的大流量增加了對藥品的監控和召回難度。

　　“欣弗克林霉素”進入市場的另一條渠道，是各地組織的藥品集中招標采購。盡管中標藥品相對批發市場價格高昂，且有謹慎使用這種藥品的提示，但“處方回扣”刺激了醫生對這種藥品的用量。

　　在合肥市的一家公立醫院，一名不愿透露姓名的醫生告訴記者，曾經有藥商對他所在的醫院進行“攻關”，要求醫生們使用“欣弗克林霉素”。中標藥品進入醫院后，一般實行代銷制，如果沒有患者使用，最后要退給藥商。為促使手握處方權的醫生給患者多開這些藥，藥商就給醫生明碼標價發“處方費”：每開一瓶“欣弗克林霉素”，回扣3元。

　　他所在的醫院里，醫生一般會這么告訴患者：只能用這個藥，別的藥效果不好。如果不用這個藥，病治不好醫生不負責任。

　　這名醫生說，“欣弗克林霉素”回扣多，而且藥商、醫院、醫生都有好處，所以大家都在用。他認為，只要“以藥養醫”的體制不變，使用這種“回扣藥品”的情況就不會變。因為在某種程度上，醫生的回扣和醫院的藥品收入是成正比的。

　　招投標制度如何保證藥品質量

　　“華源欣弗和齊二藥事件表明，招投標制度無法保證進入醫院的藥品質量。”重慶長龍實業集團董事長劉群接受記者采訪時說。長龍集團涉及制藥和藥品流通，從藥品集中招投標制度誕生之日起，劉群即是該制度的激烈反對者之一。

　　2001年確定的藥品集中招投標制度的設計初衷，是在確保藥品質量的前提下，盡量壓低虛高藥價，規范醫療機構的購藥行為和藥品流通秩序。因此，決定某種藥品是否能中標的因素中，質量和價格占據了相當大的比重。

　　招投標過程中，評審機構對藥品質量的把控，主要是通過審查藥品批準文號、GMP認證和藥廠提供的近期質檢合格證明文件。藥品質量則取決于企業在具體生產經營過程中，從原料的選用到具體的每一個生產經營過程的嚴格控制。“僅僅靠審查文件，缺乏實質性審查的配合，無法控制企業的實際生產行為，當然也就控制不了藥品的質量。”劉群說。

　　各地組織的藥品集中招投標委員會，成員多為當地醫院藥劑科主任和有關專家。劉群認為，由于一次集中采購藥品多達數千種，招投標委員會根本沒有能力也不可能對藥品質量進行嚴格檢驗，只能憑感覺打分，“誰的品種臨床開單費給得高，專家們就給誰打高分，這種憑感覺打分的荒唐做法滋生了各種腐敗行為。”

　　該制度的反對者們認為，招投標不僅控制不了質量，也未能成功抑制虛高的藥品價格。實行該制度后，藥價不降反升。今年年初，煙臺市55家醫療機構舉行了藥品集中招標采購。但奇怪的是，報低價者紛紛落選，報高價者反而中標。（本報4月6日頭版頭條對此曾作報道）以云南特安納制藥股份有限公司生產的“血塞通”為例，這種中老年人心腦血管常用藥中標價為每盒19.17元，但在當地一醫藥商城，同一生產廠家生產的“血塞通”僅賣7元。

　　同樣在這家醫藥商城，藿香正氣水賣1．5元，中標價則是4．2元；常用的解熱鎮痛藥尼美舒利零售價9．5元，中標價竟高達16.74元；常用的抗生素頭孢克洛膠囊藥店里賣8．5元，中標價則達16元。

　　按常理，為降低藥價、減輕患者負擔，招標品種原則上應選擇低價、大包裝量的，但煙臺藥品招標的結果明顯“事與愿違”。同為“沈陽同聯藥業有限公司”生產的胃鉍治，在煙臺太平醫藥有限公司藥店里的銷售價是每盒50片，零售價2．6元,平均每片只有約5分錢。而醫院集中招標采購的同一企業生產的胃鉍治，在包裝“縮水”為每盒24片的同時，中標價格卻飛漲到16.98元，每片折合0.71元。一片胃鉍治中標價竟是市場零售價的14倍。

　　不僅煙臺市如此，全國其它推行藥品集中招投標的地方也多次出現類似的“怪現象”。劉群曾對重慶市三家醫院參加集中招標采購前后的收入情況做過一次統計。統計顯示，2001年重慶某醫院醫療收入為2．3億元，藥品收入為1．12億元。2003年收入為4億元，藥品收入為1.98億元。該醫院2003年醫療收入與2001年相比增長73.9％，但藥品收入卻增長了76.79％。后者增幅明顯高于前者，而且藥品收入占總收入比例亦有所上升。

　　對另外兩家醫院的統計也顯示，藥品集中招標采購不僅未能解決醫療費用問題，反而使得醫療費用越來越高。

　　“推高藥價者結成了強勢利益集團”

　　在招投標制度的反對者們看來，“以藥養醫”的現行體制下，集中招標必然導致藥價不斷攀升。“藥品生產流通中幾乎所有的強勢利益者均希望推高藥價，推高藥價者結成了強勢利益集團。”劉群說。

　　目前“以藥養醫”體制下，藥品順差加價收入成為醫院收入的主要來源之一，一些醫院的藥品收入占總收入的比例甚至高達近50％。在藥品銷售量不會有明顯增加的情況下，醫院管理者自然希望單價越高越好。

　　今年年初，國家出臺政策將藥品順差加價比例調低至15％。“順差加價比例減少對醫院影響很大，我們當然希望采購藥品總金額越高越好。”一位不愿意透露姓名的醫院院長說。他告訴記者，調低順差加價比例將令這家縣級二乙醫院減少近200萬元的藥品收入。

　　藥企需要在投標過程中積極“溝通”負責招標的衛生系統和醫院的關鍵人物，確保自己的藥品中標。不僅如此，由于藥品集中招標采購并未明確具體采購數量或市場份額，即未形成真正的“采購合同”，造成中標藥企必須和醫院二次談判以簽訂采購合同。醫藥企業仍然需要對醫院進行“二次攻關”。

　　所謂“二次攻關”就是藥商在中標后還得打通醫院的層層關節——醫院院長、藥劑科都是需要“攻關”的對象。為了提高藥品銷售量，藥商還得派出醫藥代表去做握有處方權的醫生的工作。

　　于是，藥商——醫院院長——藥劑科長——有處方權醫生的腐敗利益鏈仍然存在。有時候，這條利益鏈上還會出現當地衛生主管部門官員的名字。

　　在這個環節中，藥價高低與有關人員的回扣收入直接相關。如果藥價很便宜，許多醫生反而不喜歡用，因為越便宜的藥，回扣額越低，結果導致便宜藥反而不好銷。

　　畸形的生態利益鏈，讓藥品購銷成為2006年打擊商業賄賂的六大重點區域之一。2004年發生在湖北武漢的集中招標腐敗案，由于涉案人數多達70余人，至今仍是此類腐敗案中的典型。在這70余名收受賄賂的大小官員中，幾個重量級的人物主要集中在與藥品集中招標采購密切相關的關鍵環節。如負責編制招標藥品目錄和進行業務指導的湖北省衛生管理中心正、副主任，負責代理藥品集中招標采購的招標公司處長、副處長，幾大醫院負責藥品采購的藥事部主任、副主任等。

　　中介機構是另一個獲益群體。據了解，目前藥品招投標收費項目繁多，有評審費、履約保證金、投標保證金、進門費、管理費、入圍費、專家評審費、中標服務費、藥品質量檢驗費、會務費、場租費、磁盤費、網上招標培訓費等，合計多達數十項。

　　在北京，中介機構要求投標企業必須入網，中小企業需交3萬元入網費，大企業入網費高達12萬元。按北京800家藥品生產企業計算，若全部投標，僅入網費一項，中介機構最低即可進賬2400萬元。其他地方，如甘肅藥企每投標1個品種大約需向中介機構交200元費用，5000個品種費用就達100萬元。在東北參與投標，中介收費從單個品種200元一直漲到1000元，有的地方甚至高達2000元。

　　數據顯示，2004年度至2005年度杭州民生藥業在全國各地投標費用已超過1億元，華北制藥平均每年花在招標上的費用約為2000萬元，東盛集團每年用于投標費用也有幾千萬元。山東新華制藥市場部一個部門，僅標書費（15萬元）、特快專遞（9萬元）、差旅費（25萬元）3項，每個月就要花銷近50萬元。

　　除此之外，中介機構還對藥企的每個中標品種收取交易金額千分之五的手續費。“這意味著，中標藥品價格越高，總金額越大，中介機構獲利越是豐厚。”衛生部專家委員會專家、北京大學法學院教授孫東東認為，藥品集中招投標制度養活了一批中間人，卻將成本轉嫁到老百姓身上，加重了老百姓的醫療費用負擔。

　　“過三關”層層托人高價藥驅逐低價藥

　　孫東東表示，正是在上述利益驅動下，大量高價藥中標，廉價普通藥品卻無法中標。即便廉價藥得以中標，也常常由于醫療機構獲利微薄、醫生回扣太低被停止使用。

　　生產企業由于低價普通藥品銷路不暢、無利可圖而停產、轉產，轉而爭相報批、生產高價新藥，造成普通藥品供應短缺。此時，劣幣驅除良幣規律開始發揮作用，導致大量低價藥在實際流通中被淘汰出局。孫東東告訴記者，由于不堪重負，華北制藥現在開始由生產改為大量出口青霉素原料。

　　國家定價中，大約90％的藥品屬于低價藥，只有大約10％的藥品價格虛高。“不過，少數高價藥占據了絕大部分市場，而低價藥市場份額偏低。”劉群說。

　　他曾對一家醫院某一段時間的所有處方做過專門統計。在這些處方的用藥結構中，高價藥金額占藥品總金額的90％，而低價藥僅占10％。而在該醫院參與集中招標采購前，高價藥僅占藥品總金額的30％，低價藥的這一比例則高達70％。

　　在孫東東看來，這正是藥企想著法兒改劑型、改名稱、改規格、改包裝，改頭換面爭相報批高價新藥的根本原因。藥企必須通過此舉留出巨大的利潤空間，為打通各個環節、進入銷售終端留足“財力”。

　　這進一步加劇了整個醫藥產業和衛生行業生態系統的惡性循環，國家多次強制性降低藥品價格自然也就見不到效果。反對藥品集中招投標制度人士認為，如此結果必然導致藥物濫用和醫療費用不斷攀升，也正是該制度背離其設計初衷的根本原因。

　　“看起來高價藥利潤空間極大，但實際上制藥企業的日子并不好過。”劉群說。一些接受采訪的制藥企業負責人透露，生產企業推新藥通常要過“三關”——批文號，批價格，批醫保。

　　一位制藥企業負責人告訴記者，這“三關”，哪一關都得層層托關系，找門路。一般說來，企業推一種新藥花費數十萬元、幾百萬元不等。此后還得想辦法讓這種藥中標，中標后還需要臨床促銷。新藥盡管價格高昂、利潤空間大，但參與利潤分隔的中間人太多，中間運行成本過大，最后藥廠仍然無利可圖。

　　這位制藥企業負責人透露，在對藥品利潤的分割中，通常藥廠成本和利潤加起來大約占40％，醫院順差加價15％，醫生通過回扣大約拿走20％至30％，醫藥代表拿走5％至10％，流通企業大約拿走5％至10％，剩下的是上繳的稅收。“從心底里講，我們也不愿意費這么大勁批新藥、搞促銷，但是沒辦法。”他說。

　　成本僅為兩元左右的“欣弗克林霉素”，經過招標采購后醫院的出售價格暴漲至30多元，即是一個典型的例子。饒有意味的是，有媒體記者問上海華源股份安徽華源藥業有關負責人，“出廠價2．7元，到患者購買時變成38元，中間是誰在獲取利益？”企業有關負責人回答說，“這個大家都明白，全國都是這樣，我就不多說了。我們藥品生產企業也感到十分委屈，我們的利潤只有0．7元，而別人的利潤比我們多得多”。

　　這位負責人說的“別人”，當是各個環節上吃藥品利潤的“中間人”。如果患者的運氣好，雖賠錢但能治好病；如果萬一運氣不好碰上“問題藥”，就會賠了錢還要賠健康，有時甚至還要搭上性命。

　　為降低成本提高利潤空間，一些制藥企業開始用成本低廉的化工原料替代生產。劉群告訴記者，一些制藥企業為了競標甚至不惜降低成本生產假藥。重慶市第四次藥品集中招標采購高價中標的假藥“頭孢噻吩鈉”，就是用低廉的“頭孢噻肟鈉”作為原料生產的。重慶市藥監局查處的“合艾琳”，也是為了在集中招標中中標而生產的假藥。這種藥在重慶第五次集中招標采購中中標，流入醫院使用。

　　除了制藥企業日子不好過，醫藥經銷企業也紛紛叫苦。由于需想盡辦法“溝通”負責招標的關鍵人物，同時在簽訂購銷合同二次談判中處于弱勢地位，經銷企業不得不讓渡一部分利潤空間“打點”。此外，處于強勢地位的醫院往往延遲支付貨款，這也令許多經銷企業非常頭疼。

　　“只有醫院支付了貨款，藥廠也會返我們的回扣。過去對醫院的每個環節都有打點，所以醫院支付貨款還算快。今年開始打擊商業賄賂，回扣少了，貨款也遲遲收不到了。”一位不愿意透露姓名的醫藥經銷企業人士說。她告訴記者，近一兩年流通企業利潤率急劇下降，幾乎只有1％的水平。

　　事實上，隨著藥價不斷被推高，醫療費用隨之上漲并導致醫患關系進一步緊張，醫院競爭力下降。在這一不斷惡化的生態系統中，不僅醫院管理者面臨極大的壓力，以前被視為白衣天使的醫護人員也承受著社會輿論的強烈譴責。

　　在反對者看來，招投標中介機構、握有權力的衛生系統官員和醫院管理者、醫生以及“藥蟲”都成為流通領域的獲益者，而老百姓則被迫為他們享受的不當利益支付高額成本。

　　藥品招投標存廢之辯

　　藥品集中招投標制度一開始推行，即遭到了藥品生產流通企業的強烈抵制。有關該制度的存廢之辯由此拉開。

　　中國醫藥商業協會副會長王錦霞是該制度的堅決反對者之一。“實行招投標來，藥價不降反升、質優價廉的藥品中標即死、新藥審批過多過濫、藥業利潤被盤剝、中國醫藥工業創新能力整體低下、惡性競爭依舊存在、醫藥商業賄賂并無減少、藥品招標暗箱操作依舊存在、醫院追逐高價藥等等客觀現象并沒有得到根本性的改變。”

　　她認為，基于上述原因，藥品集中招投標根本就沒有存在的價值。更多的聲音傾向于廢除該制度，讓藥品電子商務成為一個單純的交易平臺。

　　不過，也有人認為，不能將所有的問題都推到藥品集中招投標制度上。這一制度是國際通行做法，在程序上的合理性不容置疑，是避免采購領域暗箱操作、防止漫天要價、防止權力尋租的有效辦法。他們認為，造成眼下困境的根本原因還在于醫院在藥品購銷中的強勢地位及“以藥養醫”的體制沒有改變，使得集中招標采購的初衷無法完全實現。同時，我國制藥產業自身的缺陷，也催生了流通領域的商業腐敗，客觀上促使藥價虛高。

　　中國人民大學醫藥物流研究中心副主任李憲法是這一觀點的代表人物。他認為，孤立地指責“招標采購制度加重企業負擔”是幼稚的，該制度不應該廢除而應該通過配套改革進一步完善。

　　不過，反對人士認為，盡管這是一種國際通行做法，但不同的制度環境會導致完全不同的制度施行結果。在歐美，藥品產銷是一個矛盾體，一方需要低價，一方需要高價，這種利益博弈能夠使藥品價格趨于合理。而在中國，“以藥養醫”的現行體制下，藥企、醫院、中介機構均追求高價，這三方結成了利益共同體，降低藥價的舉措自然也就收效甚微。

　　問題是，廢除藥品集中招投標制度后怎么辦？有學者建議，國家對藥品的定價方式應從成本定價轉到價值定價，并嚴格控制新藥審批。但這勢必涉及新藥審批制度改革，而且在此基礎上，國家對醫院的補償機制也要建立起來。

　　但問題隨之而來，對醫院補償多少錢才合適？如何進行補償？更關鍵的是，目前國家能拿出足夠的財力對醫院進行補償嗎？此外，國家還有必要對全國的醫藥工業和醫療衛生問題制定一個長遠的中長期規劃，并對時下嚴重過剩的醫藥產能進行調控，徹底改變供大于求的局面。

　　觀察人士認為，上述難題決定了，在沒有一個最佳的改革辦法出來以前，“以藥養醫”的現狀還得持續一段時間，藥品集中招投標制度還得繼續，這或許也是沒有辦法的辦法。

　　“多年下來，藥品集中招投標制度確實存在一些不足和需要不斷完善的地方，該制度也催生了一批中介新貴的誕生，但要立即停止執行招投標制度還比較難，目前沒有替代的方法。”衛生部衛生政策法規司一位負責人在接受記者采訪時坦承。

　　國家食品藥品監督管理局政策法規司負責人則表示：“藥品集中招投標不是政府采購，不是政府掏錢，而是企業掏錢，所以應該放權給企業，讓企業作主。但該制度也不能簡單否定，從政策延續和替代辦法的產生來看，都需要一個過程。”

　　今年1月初召開的全國衛生系統紀檢監察暨糾風工作會上，中紀委駐衛生部紀檢組組長李熙曾表示：藥品集中招投標工作開展5年來取得了一定成效，但是也存在不少問題，需要進一步改進和完善。同時，推廣以省為組織單位、實行網上限價競價采購辦法降低招標費用。鼓勵積極探索，通過管理創新、技術創新，創造出更多更好的經驗和做法。

　　“從李熙的講話中，可以判斷出藥品集中招投標制度目前所遇到的困境和未來的基本走向，這種制度肯定會被一些更加完善的采購制度所替代。”有學者表示。事實上，一些地方政府和衛生部門早就在探索不同的改革模式，如上海閔行模式、四川掛網模式、寧夏的“三統一”模式、南京藥房托管后的藥品采購模式等。

　　不過，面對弊端重重的集中招投標制度，有關部門已開始考慮一場體制上的大改革，以期徹底根除體制弊端。

　　衛生部規財司官員此前在接受記者采訪時稱，衛生部早已注意到了醫藥招投標中存在的一些問題，并會同相關國家部委從2005年下半年開始對藥品購銷秩序進行調研。

　　今年4月3日至10日，衛生部規財司與國家發改委價格司、價格監督檢查司、藥品價格評審中心、國家勞動和社會保障部醫療保險司等部門組成考察團赴日本對藥品價格管理和藥品采購進行考察，并對照國內藥品價格管理和藥品采購的現狀及存在的問題提出了改革建議。

　　國務院糾風辦一位官員接受采訪時表示，到目前為止，依舊找不到可以解決醫藥購銷領域所有問題的一個方法，這也讓中央難以決策。其中關鍵一點，還在于未來的醫改怎么做，醫改方案定不了，與醫改密切相關的藥品購銷秩序的改革也只能在局部進行探索。

　　中國社會科學院社會政策研究中心秘書長唐鈞則認為，醫改的最大障礙，不是資金問題也非其他原因，而是既得利益集團巨大的既得利益難以撼動。那些賺錢的藥廠、醫院，還有享受到好處的政府主管部門官員，誰都不愿意放棄到手的利益。他們在醫療體制改革的過程中擁有強大的話語權和影響力。“如果能夠突破這個障礙的話，不會找不到解決問題的辦法，很多問題也不會像看上去那么難。”他說。

　　本報北京8月16日電