【筆記】診斷醫師：DAMNIT與樣本采集

畜牧人小李

診斷醫師：DAMNIT與樣本采集

里齊·弗蘭奇 獸醫學博士/正大集團

　　弗蘭奇博士首先展示了一幅《亡者能夠揭示真相》的油畫，說明病理學診斷的重要性。在醫學領域，進行蓋棺定論的往往是病理學家。他能告訴人們正確的診斷結果應該是什么，以及治療為何沒有效果。在這幅圖中，醫患關系發生顛倒，亡者復生，告訴病理學家哪一步走錯了，因此在疾病診斷中，病理學家要盡可能的綜合分析采集足夠的、全面的樣本，通過檢測結果及配合臨床觀察做出準確診斷，從而更好地治療及控制疾病。

一、診斷人員，獲取樣本
　　在疾病診斷中三類檢測可以回答你的基本問題：
　　1、回答“有沒有”的問題需要進行病原檢測。例如，確認臨床樣本里是否含有偽狂犬病毒，或一次非臨床樣本檢測是否呈陰性。
　　2、要確定動物發病的病因，需要對病變內的病原進行檢測。
　　3、要確定動物此前有無此類疾病感染，要進行實驗室抗體檢測。
二、診斷人員培訓
　　要想獲得準確診斷，需要對診斷人員進行系統培訓
　　1、識別疾病是防控的基礎
　　2、在疾病識別過程中，診斷實驗室處在生產者和從業者之后的第三（最后）一環
　　3、診斷人員的主要任務是確定病因
　　4、診斷實驗室次級任務（與主要任務同等重要）是：提供咨詢/建議，解讀檢測結果，解讀監測結果。
　　診斷人員需要具有以下能力：具有辯證思維能力，能夠風險評估，懂得創業和金融管理，能夠有效溝通，掌握流行病學知識，在動物方面，掌握營養、育種、養殖、安全和福利等。
三、討論
　　在疾病診斷中，豬場要盡可能提供足夠多的信息，而不是考檢測人員。診斷人員搜集病癥病史，能夠識別并描述病理損傷，給出形態診斷。對病變要寫客觀描述：1）描述看到現象，2）、不要解讀，3）、用現在時態描述，4）、要語句完整，5）、要語法正確。不能用形容食物的詞來形容病變。最好是拍照片給診斷人員，而不是直接描述，因為不同的人有不同的看法。
　　弗蘭奇博士利用一種新的記憶方法幫助記憶病因，并形成習慣，每次診斷時，均將這些描述在腦子里一項一項的確定。方法如下：
　　在形成診斷方面：考慮方面以下方面：（其中字母代表英文術語的首字母，如第一個D 是Degree的首字母 ）：D：程度-輕微，中等，顯著，嚴重；D：持續時間-特急性，急性，亞急性，慢性；D：分布-局灶性，多灶性，彌漫性等；E：分泌液-纖維素性，化膿性，嚴重等；M：修飾-胸膜，腎小球，間質等；T：組織-受損器官。
　　在鑒別診斷方面：即你認為是什么？需要排除不是那些疾病，一般用特殊的詞匯描述現象，如下：
　　V：血管的；I：發炎/感染的；N：腫瘤的；D：退化的/缺乏/藥物；I：自發的/中毒/醫源性的；C：先天的；A：自體免疫/過敏的/解剖的；T：外傷的；E：內分泌的/環境的；M：代謝的。
　　D：退化的，發展的；A：過敏性的、自體免疫的，異常現象；M：代謝性，機械性，管理（環境的）；N：營養的，腫瘤的；I：感染性，免疫媒介性，炎癥性，先天性，醫源性；T：毒性的，外傷的。
　　要想熟練掌握以上方式，最好的方法是每一次均這樣一項一項的考慮問題，最后形成習慣。
在診斷種類方面：
　　先推斷性診斷再實驗室確診。
　　1）、臨床或推定性診斷：僅根據癥狀和病史判斷動物潛在疾病
　　2）、形態診斷：是病變的總結，但通常不描述導致病變的原因
　　3)、定位診斷：這類檢測可以簡單概括為兩個詞，病原體和病變位置（例如，分枝桿菌腸炎）
　　4)、病因學：這類僅僅是病原體，或病原，并不需要器官，分布等其他信息（例如，結核肝腸）
　　5)、確診疾病：這類診斷給出的疾病名稱都比較口語（例如，約內氏病（慢性細菌性腸炎），是最終診斷。
　　在確診性診斷時需要收集各種信息，將信息按照優先等級分類，最終實驗室確診。
四、形成診斷
形成診斷有四步，臨床人員
　　1、收集所有關于動物信息，創建癥狀列表
　　2、列出所有造成病癥的可能原因
　　3、將最有可能致病原因放在列表第一位
　　4、將可能致病原因一一進行排除/治療，從列表上最顯著癥狀開始從上向下進行
　　5、排除---實際上就是用檢測和其他科學手段確定一項癥狀是否可以從臨床上忽略
五、科學與實踐
　　診斷人員需要具有疾病常識和實踐知識。在疾病常識方面需要具有以下科學（背景知識）知識：1）病因學，2）疾病發病機理，3）病理生理學，4）其他科學學科。在實踐：臨床評估方面，要注意：1）觀察農場，2）觀察豬群，3）觀察個體豬只，三者相互結合。
　　病因學方面，掌握感染疾病病原體：病毒、細菌、真菌、寄生蟲、朊病毒，了解你所管理是哪種疾病？熟練掌握疾病發病機理及病理生理學，這樣就知道發病時需要采哪些樣品，有利于準確診斷。比如在PED感染后8小時通過免疫組化可檢測到病毒，而感染后36小時免疫組化檢測到病毒很少，不利于疾病診斷。
六、疾病調查選材討論
　　1）、搜集病癥病史2）、描述病變，給出形態診斷3）、討論鑒別診斷4）、搜集最佳樣本送往實驗室5）、結果解讀，給出病因學診斷6）、疾病確診
七、疾病診斷臨床案例
　　隨后弗蘭奇博士通過三個具體疾病診斷案例來說明其疾病診斷過程，具體如下：
案例1，臨床病史：
　　一輛轉豬車裝了187頭出欄豬前往屠宰場。抵達時已有80%出現跛足；25-30%出現蹄部出現水泡病變。　　隨后追蹤了上游7個農場，沒有出現發病。
　　按照：“六”中六個方面一一考慮，即搜集病癥病史，描述病變，給出形態診斷……
　　在鑒別診斷方面考慮：口蹄疫、水泡性口炎病毒、水皰性發診、豬水皰疹、化學或熱燒傷（如接觸石灰）。
　　選送樣本：1）血清，2）、血樣（EDTA抗凝血和肝素抗凝血、3）拭子、4）水皰液、5）組織（扁桃體，淋巴結，皮膚）
實驗室檢測結果：
　　1）、血清：口蹄疫、水泡性口炎病毒、水皰性發診、豬水皰疹均為陰性。
　　2）、拭子和組織：口蹄疫陰性；水泡性口炎病毒陰性；水皰病實時RT-PCR檢測陰性；部分細小病毒PCR檢測陽性；部分腸道病毒PCR檢測陽性；部分豬PCV-2 PCR檢測陽性；所有塞內卡谷病毒PCR陽性；口蹄疫、水泡性口炎病毒、豬水皰病原陰性。
　　最終診斷為：原發性皰疹病-可能由塞尼卡病毒引起
案例2，臨床病史
　　20%的豬感染伴隨發燒，萎靡厭食癥狀；5%豬有便秘或腹瀉癥狀；10%豬有結膜炎；皮膚充血；自上周有弱仔及流產母豬；有些仔豬有顫抖癥狀；過去兩周死亡13例豬子。
　　剖檢：扁桃體多灶性壞死，淋巴結大理石樣。
　　鑒別診斷：考慮以下疾病：1、經典豬瘟2、非洲豬瘟3、豬繁殖與呼吸綜合癥4、豬皮炎腎病綜合癥5、斷奶豬多系統衰弱綜合癥6、偽狂犬7、沙門氏菌病8、豬紅斑丹毒絲菌
　　9、多殺性巴氏桿菌10、副豬嗜血桿菌11、鏈球菌12、附紅細胞體病13、中毒14、滅鼠靈中毒15、重金屬中毒
　　診斷樣本：1、血清2、扁桃體3、扁桃體刮片4、淋巴結-咽后/下顎/腸胃/腸系膜5、全血-肝素血（VI），抗凝血樣（PCR）6、脾臟7、腎臟8、回腸末端
　　實驗室檢測結果：豬水皰病陰性，藍耳陽性，豬瘟陽性，部分細小病毒陽性，部分圓環病毒陽性，所有塞內卡谷病毒陰性，口蹄疫、水泡性口炎病毒、水皰病均為陰性，細菌學檢測陰性。
　　最終診斷為豬瘟感染，其他事是繼發感染。
經典豬瘟，送檢樣本
　　1）、血清2）、全血-肝素血(綠試管)：VI檢測 ；抗凝血（紫試管）：PCR檢測3）、拭鼻子4）、扁桃體刮片5）、組織（新鮮＆固定）-淋巴結，脾臟，扁桃體 -肝，腎，肺，-回腸末端
組織樣本：
　　固定組織：1、10%福爾馬林中性緩沖液，2、福爾馬林和組織比例10:1，3、固定二十四小時
　　新鮮組織：1、維持冷鏈保存2、盡快將組織和拭子裝入有冰袋容器
八、總結：
　　診斷中需要獲取最佳樣本：如果不確定選取哪個樣本，使用哪個試管或要求發現檢測……請聯系你的診斷實驗室或同事，獲取建議。
　　學到什么：1）、解剖所有死豬2）、知道何時需要幫助3）、如果不知道取什么樣本可取全血樣和全組織樣本。將過濾性器官全部采集一套（肺、肝、腎、脾及淋巴結），以及將受到感染的所有組織樣本均采集。
　　樣品采集開始之前：1）、在實驗室檢測測試規格：需要的樣本、有無特殊媒介、溫度2）、搜集所有物料：預備標記樣本容器3）、準備好個人防護裝備：衣褲相連工作服，鞋類、手套、口罩，面罩。

　　臨床診斷與實驗室檢測是當前規模化豬場疫病防控的重要手段。作為實驗室檢測人員需要具備哪些素質，才能更好的做疾病的精準診斷，基礎知識如：病原學、解剖學、病理學、分子生物學、流行病學和其他學科等知識。
　　但為了精準的診斷，需要從以下幾個方面做好：首先了解豬場周邊疫情（情況大數據），本場既往病史、臨床癥狀、免疫方案和保健程序、采取的措施和生產數據等進行初步診斷，其次根據臨床的初步診斷采集適宜的，足夠的檢測樣品，送至實驗室檢進行驗證和診斷，討論和鑒別診斷，最終確診，第三檢測結果出來后，因地制宜制定具體的防控舉措。
　　疾病診斷必須將實驗室檢測數據、生產數據與臨床疾病觀察結合起來分析，最終出具適合豬場的解決方案。而當前實驗檢測普遍存在的兩個問題：一是樣品采集不全面（特別是養殖場送檢樣品的，未送典型癥狀樣品，部分豬場采集死亡豬只病料，未送檢發病活豬剖檢病料），二是檢測數據未能與臨床實際結合，這樣均導致了檢測結果不能很好的指導生產實際。因此需要檢測機構做好相關人員的培訓工作及形成實驗室檢測人員與臨床獸醫有機結合和相互對接的機制，使檢測真正能發揮其解決豬場實際問題的效力。